熊本の交通事故後遺障害(後遺症)専門!ムチ打ちや高次脳機能障害、可動域制限など後遺障害が残ったのに保険会社から治療打ち切りの通告、関節の可動域制限、申請したが非該当、などでお困りの方ぜひご相談ください。異議申立ても経験豊富。山下交通事故行政書士事務所。帯山オフィス。年中無休・問い合わせフリーダイヤル

 

 
 
 
 
 

高額医療費について

高額な医療費を支払ったときには、「高額療養費支給申請」で払い戻しが受けられます。

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

加入している医療保険の種類によって、制度の名称や利用できる条件が異なったりするので、詳しくは加入している医療保険組合や、治療を受けている医療機関にご確認ください。

当事務所では、このような煩わしいお手続きについてもご相談を受け付けております。

この制度を活用すれば、相手保険会社が治療費を打ち切った後の費用がかさんだ場合でも、自己負担は少なくできます。また費用を気にせず、症状が一番重たい状態で後遺障害の申請をする、という手段も使えるようになります。

高額療養費の払い戻しについて

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、通常、診療月から3ヵ月以上もかかります。払い戻しまで時間を要するため、事前申請により、窓口負担を自己限度負担額までとすることができる制度もあります。

支給対象外になる場合

医療費の計算は、1ヵ月ごとに算出しますので、月をまたいでの合算はできません。同じ治療を受けても、月をまたいだことによって、高額医療費支給対象外となってしまうこともあります。

自己負担額は世帯で合算できます(世帯合算)

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

ここで言う世帯とは、健康保険に加入している被保険者とその被扶養者です。

※70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のもの(下記の「合算対象のポイント」参照)に限られます。また、70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヵ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。

医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

①70歳未満の方の区分(平成271月診療分から)

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当(注

区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 252,600円+(総医療費-842,000)×1

 140,100

区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)

 167,400円+(総医療費-558,000)×1

 93,000

区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

80,100円+(総医療費-267,000)×1

44,400

区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600

 44,400

区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400

 24,600


70歳以上75歳未満の方(平成271月からも変更はありません)

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 44,400

 80,100+(医療費-267,000)×1%
[
多数該当:44,400]

一般所得者
および以外の方)

 12,000

 44,400

低所得者

※1

 8,000

 24,600

※2

 15,000

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2
被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

●高額の負担がすでに年3月以上ある場合の4月目以降(多数該当高額療養費:注)

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。

多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険から一般の医療保険に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは、多数該当の月数に通算されません。 

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